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北京長峰醫(yī)院重大火災事故調(diào)查報告公布

2023-10-26 09:18 來源:中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站

  2023年4月18日12時50分,北京市豐臺區(qū)靛廠新村291號北京長峰醫(yī)院發(fā)生重大火災事故,造成29人死亡、42人受傷,直接經(jīng)濟損失3831.82萬元。日前,國務院常務會議審議通過了北京豐臺長峰醫(yī)院“4•18”重大火災事故調(diào)查報告。經(jīng)國務院事故調(diào)查組調(diào)查認定,這是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在,施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失,加之應急處置不力,地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產(chǎn)安全責任事故。

  事故發(fā)生后,黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示,要求全力救治受傷人員,妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作,并盡快查明火災事故原因,依法嚴肅追究責任。強調(diào)各地區(qū)和有關部門要時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦,切實把安全生產(chǎn)責任落到實處,加強安全管理,徹底排查各種風險隱患,堅決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強總理等領導同志作出重要批示,對善后處置、事故調(diào)查、專項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應急管理部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門立即調(diào)度部署,并派工作組趕赴現(xiàn)場指導應急處置工作。

  4月21日,北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴重、影響惡劣,依據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)國務院批準,成立由應急管理部牽頭,公安部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐臺長峰醫(yī)院“4•18”火災事故調(diào)查組,在北京市前期工作基礎上,對該起事故進行提格調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等,查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關單位情況,查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任,總結(jié)分析了事故主要教訓,提出了整改和防范措施建議。

  事故調(diào)查組查明,事故直接原因是北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場,施工單位違規(guī)進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè),環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物,遇角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃;引燃現(xiàn)場附近可燃物,產(chǎn)生的明火及高溫煙氣引燃樓內(nèi)木質(zhì)裝修材料,部分防火分隔未發(fā)揮作用,固定消防設施失效,致使火勢擴大、大量煙氣蔓延;加之初期處置不力,未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移,造成重大人員傷亡。

  調(diào)查查清事故暴露的主要問題是醫(yī)院主體責任嚴重不落實,施工單位違規(guī)動火交叉作業(yè),地方黨委政府防范化解重大風險意識薄弱,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政審批和安全管理短板明顯,建設工程安全監(jiān)督管理存在漏洞,消防安全風險防控網(wǎng)不嚴密等。

  事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料,移交中央紀委國家監(jiān)委追責問責審查調(diào)查組。

  針對事故中暴露的問題,事故調(diào)查組總結(jié)了五個方面的主要教訓:防范化解重大風險意識薄弱,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格,建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞,消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入,初期應急處置能力不足。同時,提出五項整改和防范措施建議:切實扛起防范化解重大風險政治責任,著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全管理短板,堅決堵塞建設工程安全監(jiān)督管理漏洞,全面織牢織密消防安全風險防控網(wǎng),加快提升基層一線應急處置能力和水平。

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